Meno:*
Priezvisko:*
Adresa:*
Číslo preukazu SVTS (ak si, alebo bol si člen):*
III. bronzový stupeň som získal v roku:
II. strieborný stupeň som získal v roku:
I. zlatý stupeň som získal v roku:
Email:
(Kópiu formulára zašleme na túto email adresu).

Názvy trojtisícoviek na ktoré si vystúpil:

Odporúčanie ohľadne výstupu, praktické rady, upozornenie, odporúčanie ročného
obdobia na výstup a pod. z rovnakého dôvodu, ako je uvedený vyššie:

(Pozn.: * údaj musí byť vyplnený)